Presentamos los primeros resultados de los grupos nominales de médicos y de enfermeras de atención primaria catalanes a los que se ha preguntado sobre las barreras y los facilitadores de la aplicación de las guías de práctica clínica. Los profesionales consideran que las guías son en general de poca utilidad práctica y las relacionan con los objetivos de gestión, los incentivos y la informatización de las consultas. Opinan que no dan respuesta a la mayoría de decisiones con las que se enfrentan y que no respetan las características particulares y las preferencias de los pacientes.
Seguramente la Atención Primaria de Salut (APS) es el ámbito del sistema sanitario en el que la atención clínica se sigue prestando de forma más “artesanal”. Continúa siendo una caja negra, a pesar de los esfuerzos por describir y sistematizar los procesos asistenciales que se desarrollan en este entorno. No se consigue aplicar un enfoque taylorista a este ámbito del sistema por la propia naturaleza de la atención que se presta. Es difícil estandarizar una asistencia basada en relaciones personales que toma las decisiones considerando el contexto biopsicosocial y las preferencias de las personas. Los profesionales de APS intentan resolver los problemas de la gente. Es reduccionista pensar que sólo atienden patologías crónicas prevalentes, problemas de salud comunes y aplican medidas preventivas a grupos de edad y sexo. Si efectivamente sólo realizaran estas actividades, los médicos y las enfermeras opinarían que las guías son de mucha utilidad. Sabemos que no es así y es bueno para la salud de la comunidad que no lo sea. Por este motivo la Organización Mundial de la Salud está cambiando los programas de atención primaria de los países en vías de desarrollo. Se abandonan los proyectos basados en programas de salud que tratan problemas de salud prevalentes y se intercambian por programas de médicos de familia que, además de hacer frente a estas patologías, abordan los problemas de las personas.
Algunos profesionales de la APS consideran que las guías son una sobrecarga. Para ellos únicamente son actividades recordadas por el ordenador que deben realizarse sin dejar de resolver los principales motivos de consulta del paciente. Son aquellas medidas preventivas o controles de patologías crónicas que establecen las guías como de obligado cumplimiento. También las asocian a los programas de evaluación de las novedades terapéuticas que les impiden prescribir los nuevos fármacos que no han mostrado ser ni más seguros ni más efectivos que el tratamiento habitual. En definitiva, no ayudan a tomar las decisiones con las que se enfrentan. Por esto, no sorprende que algunos las cataloguen de barreras administrativas: limitan la capacidad de elección y obligan a realizar actividades dirigidas a necesidades no percibidas como tales por los propios pacientes.
También critican la rigidez de las guías y de los objetivos fijados por la organización para evaluar su cumplimiento. Se parte de una visión autoritaria y paternalista de la atención. Se ignora la capacidad de decisión del propio paciente. Los profesionales reciben una evaluación negativa si un paciente, por ejemplo, opta por seguir fumando o decide no vacunarse de la gripe, a pesar de que estas decisiones estén adoptadas libremente y con pleno conocimiento de sus consecuencias. Para muchos, las guías no son más que una imposición.
Hay, sin embargo, pequeñas diferencias entre las opiniones de los diferentes colectivos. Los facultativos, más que las enfermeras, las consideran instrumentos de gestión, pese a admitir que son útiles para consultar problemas puntuales. Esta visión obedece seguramente al hecho de que las organizaciones sanitarias las emplean para presionar la contención de costes en las decisiones de los facultativos. Las enfermeras, en cambio, consideran que son excesivamente biomédicas. Probablemente, al estar orientadas a resolver patologías concretas y a prevenir problemas de salud específicos, no se adecuan a la visión biopsicosocial y centrada en la persona propia de las nuevas competencias de esta profesión. La corta vida de este nuevo enfoque profesional en enfermería explica la limitada evidencia científica disponible para ser utilizada en la elaboración de guías adecuadas al nuevo rol enfermero.
Para los jóvenes, las guías sirven para estudiar la atención clínica y también para aprobar unas oposiciones. La fuerza de la evidencia científica y su carácter normativo las convierte en material adecuado para construir preguntas tipo test.
En conclusión, la excesiva utilización de guías de práctica clínica y de las recomendaciones basadas en la evidencia para gestionar los servicios de APS explica que sean vistas como barreras por parte de los profesionales. Para que las guías sean realmente útiles a los médicos y las enfermeras de este ámbito, deben de flexibilizarse, contemplar las preferencias de los pacientes y orientarse a las decisiones que efectivamente se toman en la consulta de APS. Seguramente falta mucha más investigación en atención primaria que aporte evidencia útil para responder a las decisiones que deben tomar los médicos y las enfermeras de este ámbito asistencial para resolver los problemas de sus pacientes.
Joan Gené Badia
Médico de familia
ICS - CAPSE - Universitat de Barcelona
