miércoles, 10 de julio de 2013

Atención primaria considera que las guías de práctica clínica son un instrumento de gestión


Presentamos los primeros resultados de los grupos nominales de médicos y de enfermeras de atención primaria catalanes a los que se ha preguntado sobre las barreras y los facilitadores de la aplicación de las guías de práctica clínica. Los profesionales consideran que las guías son en general de poca utilidad práctica y las relacionan con los objetivos de gestión, los incentivos y la informatización de las consultas. Opinan que no dan respuesta a la mayoría de decisiones con las que se enfrentan y que no respetan las características particulares y las preferencias de los pacientes. 

Seguramente la Atención Primaria de Salut (APS) es el ámbito del sistema sanitario en el que la atención clínica se sigue prestando de forma más “artesanal”. Continúa siendo una caja negra, a pesar de los esfuerzos por describir y sistematizar los procesos asistenciales que se desarrollan en este entorno. No se consigue aplicar un enfoque taylorista a este ámbito del sistema por la propia naturaleza de la atención que se presta. Es difícil estandarizar una asistencia basada en relaciones personales que toma las decisiones considerando el contexto biopsicosocial y las preferencias de las personas. Los profesionales de APS intentan resolver los problemas de la gente. Es reduccionista pensar que sólo atienden patologías crónicas prevalentes, problemas de salud comunes y aplican medidas preventivas a grupos de edad y sexo. Si efectivamente sólo realizaran estas actividades, los médicos y las enfermeras opinarían que las guías son de mucha utilidad. Sabemos que no es así y es bueno para la salud de la comunidad que no lo sea. Por este motivo la Organización Mundial de la Salud está cambiando los programas de atención primaria de los países en vías de desarrollo. Se abandonan los proyectos basados en programas de salud que tratan problemas de salud prevalentes y se intercambian por programas de médicos de familia que, además de hacer frente a estas patologías, abordan los problemas de las personas.

Algunos profesionales de la APS consideran que las guías son una sobrecarga. Para ellos únicamente son actividades recordadas por el ordenador que deben realizarse sin dejar de resolver los principales motivos de consulta del paciente. Son aquellas medidas preventivas o controles de patologías crónicas que establecen las guías como de obligado cumplimiento. También las asocian a los programas de evaluación de las novedades terapéuticas que les impiden prescribir los nuevos fármacos que no han mostrado ser ni más seguros ni más efectivos que el tratamiento habitual. En definitiva, no ayudan a tomar las decisiones con las que se enfrentan. Por esto, no sorprende que algunos las cataloguen de barreras administrativas: limitan la capacidad de elección y obligan a realizar actividades dirigidas a necesidades no percibidas como tales por los propios pacientes.

También critican la rigidez de las guías y de los objetivos fijados por la organización para evaluar su cumplimiento. Se parte de una visión autoritaria y paternalista de la atención. Se ignora la capacidad de decisión del propio paciente. Los profesionales reciben una evaluación negativa si un paciente, por ejemplo, opta por seguir fumando o decide no vacunarse de la gripe, a pesar de que estas decisiones estén adoptadas libremente y con pleno conocimiento de sus consecuencias. Para muchos, las guías no son más que una imposición.

Hay, sin embargo, pequeñas diferencias entre las opiniones de los diferentes colectivos. Los facultativos, más que las enfermeras, las consideran instrumentos de gestión, pese a admitir que son útiles para consultar problemas puntuales. Esta visión obedece seguramente al hecho de que las organizaciones sanitarias las emplean para presionar la contención de costes en las decisiones de los facultativos. Las enfermeras, en cambio, consideran que son excesivamente biomédicas. Probablemente, al estar orientadas a resolver patologías concretas y a prevenir problemas de salud específicos, no se adecuan a la visión biopsicosocial y centrada en la persona propia de las nuevas competencias de esta profesión. La corta vida de este nuevo enfoque profesional en enfermería explica la limitada evidencia científica disponible para ser utilizada en la elaboración de guías adecuadas al nuevo rol enfermero.

Para los jóvenes, las guías sirven para estudiar la atención clínica y también para aprobar unas oposiciones. La fuerza de la evidencia científica y su carácter normativo las convierte en material adecuado para construir preguntas tipo test.

En conclusión, la excesiva utilización de guías de práctica clínica y de las recomendaciones basadas en la evidencia para gestionar los servicios de APS explica que sean vistas como barreras por parte de los profesionales. Para que las guías sean realmente útiles a los médicos y las enfermeras de este ámbito, deben de flexibilizarse, contemplar las preferencias de los pacientes y orientarse a las decisiones que efectivamente se toman en la consulta de APS. Seguramente falta mucha más investigación en atención primaria que aporte evidencia útil para responder a las decisiones que deben tomar los médicos y las enfermeras de este ámbito asistencial para resolver los problemas de sus pacientes.

Joan Gené Badia
Médico de familia
ICS - CAPSE - Universitat de Barcelona



sábado, 26 de enero de 2013

DISEÑO Y DESARROLLO INICIAL DE LOS GRUPOS FOCALES


Creación de los grupos focales de profesionales:

Los grupos focales constituyen una técnica cualitativa de recolección de información basada en entrevistas colectivas y semiestructuradas realizadas a grupos homogéneos. El grupo (de seis a diez personas) se expresa de manera libre y espontánea sobre una temática con la guía de un moderador. Para el desarrollo de esta técnica se instrumentan guiones o guías previamente diseñadas.

Si bien el proyecto FIS-TRAMS contempla la realización de un número orientativo de 12 grupos focales que incluyen tanto a profesionales como  a la población general, el equipo de investigación de TRAMS ha creído conveniente iniciar esta fase de “Grupos Focales” explorando las actitudes, opiniones y creencias de los PROFESIONALES; dejando para más adelante la realización de los grupos focales en la población general.

En esta primera fase se realizan 5 grupos focales con:

a) Profesionales de la atención primaria (3 grupos focales, uno a médicos, otro a enfermeras y el tercero a profesionales ubicados en zonas rurales).
b) Profesionales de la atención hospitalaria
c) Profesionales de la gestión y de la política sanitaria

Para crear los grupos focales con profesionales se han tenido en cuenta los siguientes aspectos:

a) El número orientativo de participantes por grupo focal es como mínimo de unos 7.Se contacta con 10 o 12 candidatos por grupo focal para prevenir bajas y asegurar ese número mínimo.
b) En la medida de lo posible se intenta que los participantes no se conozcan entre sí. También se procuran prevenir problemas derivados de la influencia de la jerarquía cuando los participantes en el grupo focal emitan opiniones.
c) Deben ser profesionales de la salud que conozcan las guías (o productos similares), y que las hayan usado recientemente. Es importante que los participantes se refieran siempre a sus propias experiencias cundo participen en las discusiones del grupo.


Objetivos de los Grupos Focales:

Con la realización de los grupos focales se pretende:

a) Acabar de identificar, pero sobre todo, discutir las barreras y facilitadores que en el ámbito de Catalunya tiene la puesta en marcha de las recomendaciones de las guías de práctica clínica (y productos similares).
b) Recoger propuestas de posibles políticas y acciones que permitan superar esas barreras y potenciar/aprovechar esos facilitadores.
Guión para los grupos focales de profesionales:

En base a los objetivos definidos para el proyecto, así como a partir del conocimiento de un conjunto de barreras y facilitadores posibles obtenidos de la revisión sistemática de la literatura científica realizada en la fase anterior del proyecto, se construye el siguiente guión de preguntas/cuestiones para la discusión en las sesiones de grupo focales de profesionales:


Temas a explorar

Preguntas
Ejemplos
Utilidad de GPC y/o DR
¿Utilizáis alguna GPC protocolo de actuación o documento de recomendaciones? Razonar la respuesta negativa
¿Cuáles utilizáis?
¿Qué opináis sobre su utilidad?
Ejemplos para ilustrar su utilidad
Ejemplos para ilustrar porqué no son útiles
Difusión, diseminación, presentación y formación de la GPC y/o DR
¿Cómo os llegan o cómo conocéis estos instrumentos?
Comentad vuestra opinión experiencia sobre las estrategias de difusión, diseminación, presentación y formación?
¿Consiguen que os resulten familiares?
¿Cuáles son vuestras experiencias u opiniones sobre la participación en la elaboración de GPC, DR o protocolos?
Ejemplos para ilustrar la difusión, diseminación, presentación de las GPC y formación sobre las mismas
Formato de las GPC y DR
Tamaño, brevedad de las recomendaciones, claridad organización de los contenidos, facilidad para su búsqueda, enlaces, resúmenes, algoritmos
Disponible en versiones según usuarios y objetivos
Ejemplos de guías que os resulten más atractivas por su formato
Accesibilidad a las GPC protocolos y/o DR
¿Os resultan accesibles?
Ejemplos de accesibilidad (E-CAP, web)
Confianza en las recomendaciones de las GPC protocolos y/o DR
Credibilidad de los contenidos/evidencia
Rigurosidad de las recomendaciones, calidad metodológica
Credibilidad de la fuente

Acuerdo con las recomendaciones
¿Hasta que punto estáis de acuerdo con las recomendaciones de las GPC y/o DR?
Ejemplos para ilustrar grado de acuerdo
Ejemplos para ilustrar grado desacuerdo
Aplicabilidad de las recomendaciones de las GPC protocolos y/o DR en la práctica diaria
¿Podéis aplicar las recomendaciones en vuestra práctica diaria en AP, en general y a una persona individual?. Competencia profesional, motivación para el cambio, adaptación al contexto, claridad, lógica, flexibilidad, calidad metodológica, simplicidad, facilitan el juicio clínico, ,
¿Habéis cambiado alguna práctica a partir de las recomendaciones de estos documentos?
¿Alguna vez habéis planteado y/resuelto dudas, desacuerdos o clarificado ambigüedades, sobre recomendaciones de las GPC o DR?-¿hay información de contacto?
Ejemplos para ilustrar la aplicabilidad o no de la recomendaciones en la práctica diaria
Incluyen recomendaciones para grupos específicos –edad-sexo-etnia-personas mayores, comorbilidad
Expectativas sobre los resultados
Integrar las recomendaciones de las GPC y DR o protocolos,
¿mejora los resultados para los pacientes, familiares y la sociedad?
¿mejora los resultados para el sistema sanitario?

Evaluación
Opiniones y experiencias sobre la evaluación (incluye la evaluación de la diseminación, la implementación e indicadores de efectividad, coste efectividad, equidad, …)
Ejemplos para ilustrar indicadores que utilizan para la evaluación
Contexto social: Colegas
Las utilizan/aceptan/rechazan vuestros compañeros?
¿Las utilizan otros centros asistenciales?
Ejemplos para justificar la aceptación / rechazo de los compañeros
-Utilización/rechazo en otros centros
Contexto social: Pacientes
¿Cómo veis la actitud de los pacientes ante cambios  en las recomendaciones basados en las GPC o DR  - aceptan/ se resisten, manifiestan su desacuerdo, piden otras cosas?
Cuál es vuestra experiencia sobre la adherencia o no de los pacientes a las recomendaciones basadas en las GPC y DR y porqué?
¿Los pacientes os hacen preguntas, os plantean dudas, dificultades o aspectos que facilitan el seguimiento de las recomendaciones de las GPC o los DR?
La información dirigida a los pacientes, ¿les resulta comprensible?
Las recomendaciones se ajustan-contemplan las necesidades, valores, características y preferencias de los pacientes y facilitan la toma de decisiones compartida
¿Cuáles son vuestras experiencias respecto al papel de familiares, cuidadores y/o el entorno próximo de los pacientes?
-Actitudes y preguntas de los pacientes
- Adherencia o resistencia a las recomendaciones y porqué
-Toma de decisiones compartida
-Utilizad ejemplos: utilidades, “equipoise”, “patient decision aids”,
-Dudas, dificultades y facilitadores expresadas por los pacientes

Incluyen recomendaciones para grupos específicos –edad-sexo-etnia-personas mayores, comorbilidad
Contexto organizativo
¿Cómo veis el papel de la dirección/gestión respecto a la elaboración, difusión, diseminación e implementación de estos instrumentos?
¿Participan y se comprometen con las diferentes fases?
¿Lideran y gestionan los procesos?
¿Facilitan o dificultan los procesos de cambio necesarios en todas las fases?
¿Dedican los recursos necesarios para cada fase?
¿Incentivan los procesos de innovación en la aplicación de las GPC?
¿Según vuestra experiencia, muestran reticencias por miedo a incrementos de costes o problemas presupuestarios?
¿Cuál es vuestra experiencia respecto a los incentivos en la implementación de GPC et al – DPO-EQA?,


Poner ejemplos del papel de la dirección y en qué GPC en concreto

Barreas y facilitadores para la aplicación de las recomendaciones

Barreras para la aplicación de las recomendaciones (situación actual y cómo minimizarlas/superarlas)
Según vuestra experiencia, ¿cuáles son las principales barreras para la utilización/aplicación de las GPC en vuestra práctica asistencial y porqué?
¿Hay elementos que pueden actuar a la vez como barreras o facilitadores según el contexto-temporal, geográfico, …)
Las barreras son comunes o cambian según el contexto de la atención sanitaria–APS, HOSPITAL…
¿Como se podrían minimizar estas barreras?
¿Qué se podría hacer por parte de los profesionales asistenciales?
¿Qué se podría hacer por parte de los directivos y gestores?
¿Qué se podría hacer con y para los pacientes, los familiares y la sociedad?
Poner ejemplos a partir de las siguientes GPC del ICS:
Guía de detección y tratamiento del consumo del tabaco
Guía de Insuficiencia Cardíaca
Colesterol y riesgo coronario
Abordaje de la DM tipo 2
Hipertensión arterial

Facilitadores de la aplicación de las recomendaciones (situación actual y cómo potenciarlos)
¿Por qué algunas GPC o DR son más fáciles de aplicar?
¿Qué factores os parecen que facilitan la utilización/aplicación de las GPC o DR y porqué?
Los facilitadores son comunes o cambian según el contexto de la atención sanitaria–APS, HOSPITAL…
¿Como se podrían potenciar/promover/impulsar estos factores?
¿Qué se podría hacer por parte de los profesionales asistenciales?
¿Qué se podría hacer por parte de los directivos y gestores?
¿Qué se podría hacer con y para los pacientes los familiares y la sociedad?
Retrato robot de un buen instrumento
En vuestra opinión, ¿Cómo sería el retrato robot de una buena GPC, un buen DR o un buen protocolo de actuación?