Las guías y recomendaciones desde la perspectiva de la gestión

Presentamos los primeros resultados del grupo de discusión de gestores sanitarios (nivel meso) a los que se ha preguntado sobre las barreras y los facilitadores de la aplicación de las guías de práctica clínica y las recomendaciones de salud pública. Los gestores consideran que estos instrumentos son en general de relativa utilidad y las relacionan con los objetivos de gestión, los incentivos y la informatización de las consultas. Opinan que no dan respuesta a la mayoría de decisiones con las que se enfrentan los profesionales y que no respetan las características particulares y las preferencias de los pacientes. 

La visión que presentan es predominantemente organizativa y perciben las guías como herramientas para estandarizar respuestas y actuaciones, así como para hacer un seguimiento y control de la actividad: tanto a nivel de salud pública, administración organizativa; como a nivel micro organizativo (los profesionales).

Las tres barreras más comentadas entre el colectivo de gestores son: (i) la falta de liderazgo organizativo, (ii) insuficientes espacios y esfuerzos destinados a la formación y entrenamiento de los profesionales en materia de guías y recomendaciones, y (iii) la inercia clínica entendida como inmovilismo provocado por una forma de hacer afianzada durante mucho tiempo.

En cuanto a los factores llamados facilitadores que ayudan o ayudarían a la aplicación de las guías, los gestores identifican tres prioritarios: (i) presión de ciertos grupos de interés y sus estrategias sobre los profesionales, (ii) explicar suficientemente los impactos en costes y efectos secundarios de la no aplicación de las guías, (iii) La vinculación entre las guías y las directrices de gestión (en forma de DPOs) generan adherencia, a pesar del rechazo expresado por los profesionales.

En cuanto a las propuestas de mejora se apuntan mejorar la accesibilidad y la  actualización de las guías, su presentación, la puesta en marcha de espacios de discusión y debate, generar nuevas inercias y liderazgo pro guías en las organizaciones, impulsar la formación y mecanismos de acreditación de los conocimientos sobre guías y recomendaciones, mejorar la integración de las guías en el proceso asistencial, o diseñar estrategias efectivas con los grupos de presión, entre otros.

Confían en la utilidad de las guías como instrumentos para tomar decisiones, pero desconfían de los contenidos en función de quien las genera y por qué. La gran cantidad de guías disponibles y el ritmo de creación de nuevas guías les conducen a pensar que faltan agencias de calidad que marquen los límites, certifiquen y tengan capacidad de marcar una agenda independiente de los beneficios económicos. Entre los gestores aparece también la preocupación de cómo usar toda la información almacenada y todos los datos conseguidos vía registro. Consideran que podrían ser datos para una buena evaluación y lo que falta es la implantación de procesos de evaluación sistemáticos y que sean un eje más de la gestión.

Pedro Gallo, PhD
Liliana Arroyo, PhD 

Universidad de Barcelona

Atención primaria considera que las guías de práctica clínica son un instrumento de gestión

Presentamos los primeros resultados de los grupos nominales de médicos y de enfermeras de atención primaria catalanes a los que se ha preguntado sobre las barreras y los facilitadores de la aplicación de las guías de práctica clínica. Los profesionales consideran que las guías son en general de poca utilidad práctica y las relacionan con los objetivos de gestión, los incentivos y la informatización de las consultas. Opinan que no dan respuesta a la mayoría de decisiones con las que se enfrentan y que no respetan las características particulares y las preferencias de los pacientes. 

Seguramente la Atención Primaria de Salut (APS) es el ámbito del sistema sanitario en el que la atención clínica se sigue prestando de forma más “artesanal”. Continúa siendo una caja negra, a pesar de los esfuerzos por describir y sistematizar los procesos asistenciales que se desarrollan en este entorno. No se consigue aplicar un enfoque taylorista a este ámbito del sistema por la propia naturaleza de la atención que se presta. Es difícil estandarizar una asistencia basada en relaciones personales que toma las decisiones considerando el contexto biopsicosocial y las preferencias de las personas. Los profesionales de APS intentan resolver los problemas de la gente. Es reduccionista pensar que sólo atienden patologías crónicas prevalentes, problemas de salud comunes y aplican medidas preventivas a grupos de edad y sexo. Si efectivamente sólo realizaran estas actividades, los médicos y las enfermeras opinarían que las guías son de mucha utilidad. Sabemos que no es así y es bueno para la salud de la comunidad que no lo sea. Por este motivo la Organización Mundial de la Salud está cambiando los programas de atención primaria de los países en vías de desarrollo. Se abandonan los proyectos basados en programas de salud que tratan problemas de salud prevalentes y se intercambian por programas de médicos de familia que, además de hacer frente a estas patologías, abordan los problemas de las personas.

Algunos profesionales de la APS consideran que las guías son una sobrecarga. Para ellos únicamente son actividades recordadas por el ordenador que deben realizarse sin dejar de resolver los principales motivos de consulta del paciente. Son aquellas medidas preventivas o controles de patologías crónicas que establecen las guías como de obligado cumplimiento. También las asocian a los programas de evaluación de las novedades terapéuticas que les impiden prescribir los nuevos fármacos que no han mostrado ser ni más seguros ni más efectivos que el tratamiento habitual. En definitiva, no ayudan a tomar las decisiones con las que se enfrentan. Por esto, no sorprende que algunos las cataloguen de barreras administrativas: limitan la capacidad de elección y obligan a realizar actividades dirigidas a necesidades no percibidas como tales por los propios pacientes.

También critican la rigidez de las guías y de los objetivos fijados por la organización para evaluar su cumplimiento. Se parte de una visión autoritaria y paternalista de la atención. Se ignora la capacidad de decisión del propio paciente. Los profesionales reciben una evaluación negativa si un paciente, por ejemplo, opta por seguir fumando o decide no vacunarse de la gripe, a pesar de que estas decisiones estén adoptadas libremente y con pleno conocimiento de sus consecuencias. Para muchos, las guías no son más que una imposición.

Hay, sin embargo, pequeñas diferencias entre las opiniones de los diferentes colectivos. Los facultativos, más que las enfermeras, las consideran instrumentos de gestión, pese a admitir que son útiles para consultar problemas puntuales. Esta visión obedece seguramente al hecho de que las organizaciones sanitarias las emplean para presionar la contención de costes en las decisiones de los facultativos. Las enfermeras, en cambio, consideran que son excesivamente biomédicas. Probablemente, al estar orientadas a resolver patologías concretas y a prevenir problemas de salud específicos, no se adecuan a la visión biopsicosocial y centrada en la persona propia de las nuevas competencias de esta profesión. La corta vida de este nuevo enfoque profesional en enfermería explica la limitada evidencia científica disponible para ser utilizada en la elaboración de guías adecuadas al nuevo rol enfermero.

Para los jóvenes, las guías sirven para estudiar la atención clínica y también para aprobar unas oposiciones. La fuerza de la evidencia científica y su carácter normativo las convierte en material adecuado para construir preguntas tipo test.

En conclusión, la excesiva utilización de guías de práctica clínica y de las recomendaciones basadas en la evidencia para gestionar los servicios de APS explica que sean vistas como barreras por parte de los profesionales. Para que las guías sean realmente útiles a los médicos y las enfermeras de este ámbito, deben de flexibilizarse, contemplar las preferencias de los pacientes y orientarse a las decisiones que efectivamente se toman en la consulta de APS. Seguramente falta mucha más investigación en atención primaria que aporte evidencia útil para responder a las decisiones que deben tomar los médicos y las enfermeras de este ámbito asistencial para resolver los problemas de sus pacientes.

Joan Gené Badia
Médico de familia
ICS - CAPSE - Universitat de Barcelona

DISEÑO Y DESARROLLO INICIAL DE LOS GRUPOS FOCALES

Creación de los grupos focales de profesionales:

Los grupos focales constituyen una técnica cualitativa de recolección de información basada en entrevistas colectivas y semiestructuradas realizadas a grupos homogéneos. El grupo (de seis a diez personas) se expresa de manera libre y espontánea sobre una temática con la guía de un moderador. Para el desarrollo de esta técnica se instrumentan guiones o guías previamente diseñadas.

Si bien el proyecto FIS-TRAMS contempla la realización de un número orientativo de 12 grupos focales que incluyen tanto a profesionales como  a la población general, el equipo de investigación de TRAMS ha creído conveniente iniciar esta fase de “Grupos Focales” explorando las actitudes, opiniones y creencias de los PROFESIONALES; dejando para más adelante la realización de los grupos focales en la población general.

En esta primera fase se realizan 5 grupos focales con:

a) Profesionales de la atención primaria (3 grupos focales, uno a médicos, otro a enfermeras y el tercero a profesionales ubicados en zonas rurales).

b) Profesionales de la atención hospitalaria

c) Profesionales de la gestión y de la política sanitaria

Para crear los grupos focales con profesionales se han tenido en cuenta los siguientes aspectos:

a) El número orientativo de participantes por grupo focal es como mínimo de unos 7.Se contacta con 10 o 12 candidatos por grupo focal para prevenir bajas y asegurar ese número mínimo.

b) En la medida de lo posible se intenta que los participantes no se conozcan entre sí. También se procuran prevenir problemas derivados de la influencia de la jerarquía cuando los participantes en el grupo focal emitan opiniones.

c) Deben ser profesionales de la salud que conozcan las guías (o productos similares), y que las hayan usado recientemente. Es importante que los participantes se refieran siempre a sus propias experiencias cundo participen en las discusiones del grupo.

Objetivos de los Grupos Focales:

Con la realización de los grupos focales se pretende:

a) Acabar de identificar, pero sobre todo, discutir las barreras y facilitadores que en el ámbito de Catalunya tiene la puesta en marcha de las recomendaciones de las guías de práctica clínica (y productos similares).

b) Recoger propuestas de posibles políticas y acciones que permitan superar esas barreras y potenciar/aprovechar esos facilitadores.

Guión para los grupos focales de profesionales:

En base a los objetivos definidos para el proyecto, así como a partir del conocimiento de un conjunto de barreras y facilitadores posibles obtenidos de la revisión sistemática de la literatura científica realizada en la fase anterior del proyecto, se construye el siguiente guión de preguntas/cuestiones para la discusión en las sesiones de grupo focales de profesionales:

Temas a explorar	Preguntas		Ejemplos
Utilidad de GPC y/o DR	¿Utilizáis alguna GPC protocolo de actuación o documento de recomendaciones? Razonar la respuesta negativa ¿Cuáles utilizáis? ¿Qué opináis sobre su utilidad?		Ejemplos para ilustrar su utilidad Ejemplos para ilustrar porqué no son útiles
Difusión, diseminación, presentación y formación de la GPC y/o DR	¿Cómo os llegan o cómo conocéis estos instrumentos? Comentad vuestra opinión experiencia sobre las estrategias de difusión, diseminación, presentación y formación? ¿Consiguen que os resulten familiares? ¿Cuáles son vuestras experiencias u opiniones sobre la participación en la elaboración de GPC, DR o protocolos?		Ejemplos para ilustrar la difusión, diseminación, presentación de las GPC y formación sobre las mismas
Formato de las GPC y DR	Tamaño, brevedad de las recomendaciones, claridad organización de los contenidos, facilidad para su búsqueda, enlaces, resúmenes, algoritmos Disponible en versiones según usuarios y objetivos		Ejemplos de guías que os resulten más atractivas por su formato
Accesibilidad a las GPC protocolos y/o DR	¿Os resultan accesibles?		Ejemplos de accesibilidad (E-CAP, web)
Confianza en las recomendaciones de las GPC protocolos y/o DR	Credibilidad de los contenidos/evidencia Rigurosidad de las recomendaciones, calidad metodológica Credibilidad de la fuente
Acuerdo con las recomendaciones	¿Hasta que punto estáis de acuerdo con las recomendaciones de las GPC y/o DR?		Ejemplos para ilustrar grado de acuerdo Ejemplos para ilustrar grado desacuerdo
Aplicabilidad de las recomendaciones de las GPC protocolos y/o DR en la práctica diaria	¿Podéis aplicar las recomendaciones en vuestra práctica diaria en AP, en general y a una persona individual?. Competencia profesional, motivación para el cambio, adaptación al contexto, claridad, lógica, flexibilidad, calidad metodológica, simplicidad, facilitan el juicio clínico, , ¿Habéis cambiado alguna práctica a partir de las recomendaciones de estos documentos? ¿Alguna vez habéis planteado y/resuelto dudas, desacuerdos o clarificado ambigüedades, sobre recomendaciones de las GPC o DR?-¿hay información de contacto?		Ejemplos para ilustrar la aplicabilidad o no de la recomendaciones en la práctica diaria Incluyen recomendaciones para grupos específicos –edad-sexo-etnia-personas mayores, comorbilidad
Expectativas sobre los resultados	Integrar las recomendaciones de las GPC y DR o protocolos, ¿mejora los resultados para los pacientes, familiares y la sociedad? ¿mejora los resultados para el sistema sanitario?
Evaluación	Opiniones y experiencias sobre la evaluación (incluye la evaluación de la diseminación, la implementación e indicadores de efectividad, coste efectividad, equidad, …)		Ejemplos para ilustrar indicadores que utilizan para la evaluación
Contexto social: Colegas	Las utilizan/aceptan/rechazan vuestros compañeros? ¿Las utilizan otros centros asistenciales?		Ejemplos para justificar la aceptación / rechazo de los compañeros -Utilización/rechazo en otros centros
Contexto social: Pacientes	¿Cómo veis la actitud de los pacientes ante cambios  en las recomendaciones basados en las GPC o DR  - aceptan/ se resisten, manifiestan su desacuerdo, piden otras cosas? Cuál es vuestra experiencia sobre la adherencia o no de los pacientes a las recomendaciones basadas en las GPC y DR y porqué? ¿Los pacientes os hacen preguntas, os plantean dudas, dificultades o aspectos que facilitan el seguimiento de las recomendaciones de las GPC o los DR? La información dirigida a los pacientes, ¿les resulta comprensible? Las recomendaciones se ajustan-contemplan las necesidades, valores, características y preferencias de los pacientes y facilitan la toma de decisiones compartida ¿Cuáles son vuestras experiencias respecto al papel de familiares, cuidadores y/o el entorno próximo de los pacientes?		-Actitudes y preguntas de los pacientes - Adherencia o resistencia a las recomendaciones y porqué -Toma de decisiones compartida -Utilizad ejemplos: utilidades, “equipoise”, “patient decision aids”, -Dudas, dificultades y facilitadores expresadas por los pacientes Incluyen recomendaciones para grupos específicos –edad-sexo-etnia-personas mayores, comorbilidad
Contexto organizativo	¿Cómo veis el papel de la dirección/gestión respecto a la elaboración, difusión, diseminación e implementación de estos instrumentos? ¿Participan y se comprometen con las diferentes fases? ¿Lideran y gestionan los procesos? ¿Facilitan o dificultan los procesos de cambio necesarios en todas las fases? ¿Dedican los recursos necesarios para cada fase? ¿Incentivan los procesos de innovación en la aplicación de las GPC? ¿Según vuestra experiencia, muestran reticencias por miedo a incrementos de costes o problemas presupuestarios? ¿Cuál es vuestra experiencia respecto a los incentivos en la implementación de GPC et al – DPO-EQA?,		Poner ejemplos del papel de la dirección y en qué GPC en concreto
Barreas y facilitadores para la aplicación de las recomendaciones
Barreras para la aplicación de las recomendaciones (situación actual y cómo minimizarlas/superarlas)		Según vuestra experiencia, ¿cuáles son las principales barreras para la utilización/aplicación de las GPC en vuestra práctica asistencial y porqué? ¿Hay elementos que pueden actuar a la vez como barreras o facilitadores según el contexto-temporal, geográfico, …) Las barreras son comunes o cambian según el contexto de la atención sanitaria–APS, HOSPITAL… ¿Como se podrían minimizar estas barreras? ¿Qué se podría hacer por parte de los profesionales asistenciales? ¿Qué se podría hacer por parte de los directivos y gestores? ¿Qué se podría hacer con y para los pacientes, los familiares y la sociedad?	Poner ejemplos a partir de las siguientes GPC del ICS: Guía de detección y tratamiento del consumo del tabaco Guía de Insuficiencia Cardíaca Colesterol y riesgo coronario Abordaje de la DM tipo 2 Hipertensión arterial
Facilitadores de la aplicación de las recomendaciones (situación actual y cómo potenciarlos)		¿Por qué algunas GPC o DR son más fáciles de aplicar? ¿Qué factores os parecen que facilitan la utilización/aplicación de las GPC o DR y porqué? Los facilitadores son comunes o cambian según el contexto de la atención sanitaria–APS, HOSPITAL… ¿Como se podrían potenciar/promover/impulsar estos factores? ¿Qué se podría hacer por parte de los profesionales asistenciales? ¿Qué se podría hacer por parte de los directivos y gestores? ¿Qué se podría hacer con y para los pacientes los familiares y la sociedad?
Retrato robot de un buen instrumento		En vuestra opinión, ¿Cómo sería el retrato robot de una buena GPC, un buen DR o un buen protocolo de actuación?

  

El primer paso de TRAMS: revisión sistemática para identificar barreras y facilitadores de las guías de práctica clínica

El diseño que se ha seguido para realizar la revisión sistemática de la evidencia científica (RSEC) es el establecido por Cook y cols. en Systematic reviews: synthesis of best evidence for clinical decisions (Ann Intern Med. 1997; 126: 376-80). La RSEC comporta la aplicación de una metodología de investigación que contempa identificación, evaluación crítica y síntesis de los estudios relevantes sobre una temática o cuestión específica.

Para IDENTIFICAR los artículos realizamos una búsqueda correspondiente a los últimos tres años (2008 – 2011) en la base de datos PubMed que resultó en 835 documentos. Con la lectura de los resúmenes de estos artículos se eliminaron aquellos que no hacían referencia al objetivo de nuestro estudio. Finalmente se seleccionaron 81 documentos para su lectura completa a partir de la cual quedaron 66 para su lectura crítica.

Seis revisores distintos han procedido a la EVALUACIÓN CRÍTICA de estos 66 artículos llevando a cabo dos tareas:

a) Valoración de la calidad metodológica de los documentos seleccionados que se ha realizado mediante la aplicación de los criterios propuestos por Alberta Heritage Foundation for Medical Research.

b) Extracción de información útil para la posterior elaboración del guión de los grupos focales.

En la siguiente tabla se muestra el número de documentos de alta, buena o baja calidad metodológica de los artículos seleccionados.

Tabla A: Número de documentos correspondientes a estudios cuantitativos y cualitativos, seleccionados para la lectura crítica, según su nivel de calidad metodológica (alta, buena, baja)

	Alta calidad	Buena calidad	Baja calidad	Total
Estudios cuantitativos	7	12	4	23
Estudios cualitativos	10	8	17	35
Revisiones	0	1	7	8
Total	17	21	28	66

Para la extracción del contenido de los artículos para la SÍNTESIS y posterior diseño del guión para los grupos focales se han elaborado unas tablas en las que se ha recogido toda la información referente a tipo de estudio, población diana, intervención, patología, implementador (sector profesional), guía de práctica clínica o recomendación, canal de diseminación, resultado obtenido, y barrera o facilitador. Finalmente, se han clasificado las diferentes barreras y facilitadores concernientes a 6 categorías diferentes: pacientes, profesionales de salud, relación entre ambos, organización, guía de práctica clínica, y entorno.

En la tabla siguiente se muestran, para una de las categorías (relación entre pacientes y profesionales de la salud), las diferentes barreras o facilitadores (según se lean en un sentido positivo o negativo) obtenidos de la revisión sistemática y que serán la base del guión de los grupos focales.

Tabla B: Clasificación de los aspectos relacionados con la relación entre los pacientes y los profesionales de la salud, que pueden constituir barreras o facilitadores en la implementación de las decisiones clínicas

Relation between Health Professionals and Patients
SKILLS	ATTITUDES
·      General linguistic problems ·      Correct interpretation ·      Communication between patient and health staff ·      Interpersonal relationships. ·      Prescription confusion	·      Shared decision making ·      Lack of conversation about patients’ preferences ·      Unclear expectations ·      Culture as a barrier to talk about sex ·      Motivation ·      Perceived benefits ·      Overestimation of risk ·      Lack of outcome expectancy ·      Lack of desire to change ·      Health motivation: participation in health promoting activities or avoidance of unhealthy life habits. ·      Physician has no right to ask for a change in patient’s lifestyle ·      Discrepancies between physicians and patients ·      Concern about use of opioids ·      Fear of addiction

En estos momentos se están llevando a cabo los grupos focales y en unas semanas podremos comunicar los resultados.